◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- در بیمار پرخطر، تیامین را پیش از هر کالری بده.
- فسفات، منیزیم و پتاسیم را پیش از شروع تغذیه بگیر و روزانه پایش کن.
- تغذیه را آهسته شروع کن — نه با هدف کالری کامل.
- لولهٔ گاستروستومی که افتاده: پنجرهٔ بسته شدن مسیر، ساعت‌شمار است.
- پیش از استفاده از لولهٔ تازه‌جاگذاری‌شده، موقعیتش را تأیید کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت شدید فسفات طی روزهای اول تغذیه — آریتمی و نارسایی تنفسی.
- گیجی، نیستاگموس یا آتاکسی در بیمار سوءتغذیه — انسفالوپاتی ورنیکه.
- لولهٔ گاستروستومی افتاده در مسیر تازه‌ساز (کمتر از ۴ هفته).
- درد شکم، تب یا نشت محتویات اطراف لوله — پریتونیت یا جابه‌جایی.
- خونریزی تازه از محل یا داخل لوله.
بخش اول — سندرم تغذیهٔ مجدد
چه کسی در خطر است
خطر بالا
یک مورد از این‌ها:
- شاخص تودهٔ بدنی کمتر از ۱۶
- کاهش وزن غیرعمدی بیش از ۱۵٪ طی ۳ تا ۶ ماه
- بیش از ۱۰ روز تغذیهٔ ناچیز یا هیچ
- سطح پایین فسفات، پتاسیم یا منیزیم پیش از شروع تغذیه
یا دو مورد از این‌ها:
- شاخص تودهٔ بدنی کمتر از ۱۸٫۵
- کاهش وزن بیش از ۱۰٪
- بیش از ۵ روز تغذیهٔ ناچیز
- سابقهٔ سوءمصرف الکل، یا داروهایی مثل انسولین، شیمی‌درمانی، دیورتیک، آنتی‌اسید
گروه‌های پرخطر شایع: بی‌اشتهایی عصبی · الکلیسم مزمن · بدخیمی پیشرفته · جراحی بزرگ اخیر · بی‌خانمانی · سالمند منزوی.
چرا رخ می‌دهد
در گرسنگی طولانی، بدن به چربی و پروتئین روی می‌آورد و ذخایر داخل‌سلولی فسفات، پتاسیم و منیزیم تخلیه می‌شوند — در حالی که سطح سرمی می‌تواند طبیعی بماند.
با ورود کربوهیدرات، انسولین ترشح می‌شود و این سه را به داخل سلول می‌راند. نتیجه، افت ناگهانی سرمی است. افت فسفات خطرناک‌ترین است: آریتمی، نارسایی تنفسی، ضعف عضلانی، رابدومیولیز، تشنج، و مرگ.
پیشگیری و درمان
| گام | جزئیات |
|---|---|
| ۱. تیامین پیش از هر کالری | و ادامه در روزهای اول — پیشگیری از ورنیکه |
| ۲. مولتی‌ویتامین و عناصر کمیاب | از ابتدا |
| ۳. شروع آهسته | کالری کم در روز اول و افزایش تدریجی طی چند روز؛ طبق پروتکل تغذیهٔ مرکز |
| ۴. پایش روزانه | فسفات · پتاسیم · منیزیم · قند · تراز مایع · وزن — در روزهای اول حتی دو بار در روز |
| ۵. جایگزینی تهاجمی | کمبودها را پیش از افزایش کالری اصلاح کن |
| ۶. پایش قلبی | در بیماران بسیار پرخطر |
ترتیب حیاتی است
تیامین → اصلاح الکترولیت → سپس کالری.
دادن گلوکز به بیمار با ذخیرهٔ تیامین تخلیه‌شده می‌تواند انسفالوپاتی ورنیکه را تحریک کند. در اورژانس، اگر به بیمار سوءتغذیه گلوکز وریدی می‌دهی، تیامین را هم‌زمان یا پیش از آن بده.
بخش دوم — مشکلات لولهٔ گاستروستومی
لوله افتاده — پنجرهٔ زمانی
این یک اورژانس ساعت‌شمار است
مسیر گاستروستومی پس از خارج شدن لوله، ظرف ساعاتی شروع به بسته شدن می‌کند. هرچه دیرتر، احتمال نیاز به جاگذاری مجدد آندوسکوپیک یا جراحی بیشتر.
| سن مسیر | اقدام |
|---|---|
| کمتر از ۴ هفته (نابالغ) | جاگذاری کورکورانه نکن — خطر ورود به حفرهٔ صفاقی و پریتونیت. تماس فوری با تیمی که لوله را گذاشته یا جراحی |
| بیش از ۴ تا ۶ هفته (بالغ) | مسیر را باز نگه دار — در صورت پروتکل محلی، گذاشتن لولهٔ موقت (مثلاً فولی با اندازهٔ مناسب) تا جاگذاری قطعی |
پیش از استفاده از هر لولهٔ تازه‌جاگذاری‌شده، موقعیتش را تأیید کن: آسپیراسیون محتویات معده و بررسی pH، یا تصویربرداری با کنتراست طبق پروتکل مرکز. تغذیه از لولهٔ تأییدنشده ممنوع است.
لوله مسدود شده
- با آب گرم و سرنگ بزرگ، فشار ملایم و مکرر (push-pull).
- از سرنگ کوچک با فشار بالا پرهیز کن — خطر پارگی لوله.
- محلول‌های آنزیمی یا بی‌کربنات طبق پروتکل مرکز.
- از سیم یا جسم تیز استفاده نکن — خطر سوراخ شدن.
- پیشگیری: شست‌وشوی منظم با آب پیش و پس از هر تغذیه و دارو؛ داروها را به‌خوبی حل کن و قرص خردنشده نده.
سایر مشکلات
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| نشت اطراف لوله | محافظت پوست؛ لوله را بزرگ‌تر نکن (نشت را بدتر می‌کند)؛ بررسی کشش بالون و موقعیت |
| سلولیت محل | کشت، آنتی‌بیوتیک، مراقبت موضعی |
| بافت گرانولاسیون | معمولاً خوش‌خیم؛ درمان موضعی |
| سندرم بوری شدن (buried bumper) | لوله حرکت نمی‌کند و تغذیه با مقاومت روبه‌روست — آندوسکوپی |
| تب، درد شکم، پریتونیت | اورژانس: جابه‌جایی داخل صفاق؛ تصویربرداری فوری و تماس با جراحی |
پرسشی که فراتر از لوله است
بیمار با لولهٔ تغذیه، اغلب بیماری با بیماری پیشرفته یا ناتوانی قابل توجه است. هر مراجعه فرصتی است برای بازبینی اینکه آیا تغذیهٔ لوله‌ای همچنان با اهداف مراقبت بیمار هم‌خوان است — سقف درمان.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Nutrition support for adults (CG32) — NICE (2017)
- Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it — BMJ (2008)
- BSG/BAPEN guidance on percutaneous endoscopic gastrostomy — British Society of Gastroenterology (2019)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE CG32 — Nutrition support for adults
- Refeeding syndrome, BMJ 2008
- Oxford Handbook of Emergency Medicine — Gastrostomy tube problems
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرکز پاتوفیزیولوژی سندرم تغذیهٔ مجدد چیست؟
۲. در بیمار سوءتغذیه، تیامین را چه زمانی بدهیم؟
۳. لولهٔ گاستروستومی بیمار دو هفته پس از جاگذاری افتاده است. چه اهمیتی دارد؟
۴. در شروع تغذیهٔ مجدد در بیمار پرخطر، راهبرد ایمن چیست؟
۵. در بیمار با لولهٔ تغذیه، کدام خطای ایمنی می‌تواند کشنده باشد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.