◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- پیش از رها کردن، رگ بگیر و سرم نرمال سالین شروع کن — حتی زیر آوار.
- ECG و پایش قلبی از همان لحظه — هیپرکالمی، قاتل اصلی است.
- نرمال سالین با حجم بالا — هدف برون‌ده ادراری ۱–۲ mL/kg/h.
- پتاسیم، CK، کراتینین، کلسیم، فسفات، گاز خون — و سریال تکرار کن.
- رینگر لاکتات و هر محلول حاوی پتاسیم را نده.
- اندام را سریال معاینه کن — سندرم کمپارتمان.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- هیپرکالمی یا تغییرات ECG — T بلند، QRS پهن، موج سینوسی.
- ادرار قرمز یا قهوه‌ای با نوار ادرار مثبت برای خون و بدون گلبول قرمز.
- CK بسیار بالا و رو به افزایش.
- الیگوری یا آنوری با وجود احیای مایع.
- درد نامتناسب اندام با کشش غیرفعال — سندرم کمپارتمان.
- هیپوکلسمی علامت‌دار یا آریتمی.
پاتوفیزیولوژی در یک پاراگراف
فشار طولانی، عضله را می‌کُشد — و محتویاتش را محبوس می‌کند
فشار مداوم بر عضله (آوار، بی‌حرکتی طولانی، گچ تنگ، خوابیدن روی اندام پس از مصرف مواد) → ایسکمی و نکروز سلول عضلانی (رابدومیولیز).
محتویات سلول — پتاسیم، میوگلوبین، فسفات، اسید اوریک، CK — تا وقتی فشار برقرار است، در همان اندام محبوس می‌مانند.
با برداشتن فشار، همه یکجا وارد گردش خون می‌شوند.
مرگ نجات (rescue death)
مصدومی که ساعت‌ها هوشیار و حرف‌زن زیر آوار بوده، در لحظهٔ آزاد شدن دچار ایست قلبی می‌شود.
سه مکانیسم هم‌زمان:
- هیپرکالمی ناگهانی → آریتمی و آسیستول
- افت فشار از بازتوزیع مایع به اندام رهاشده
- اسیدوز ناگهانی
پاسخ: مایع و پایش، پیش از رهاسازی.
در صحنه
ترتیب، حیاتی است
۱. ایمنی صحنه — تو مصدوم بعدی نشو
۲. دسترسی وریدی — در اندام غیرلهیده، ترجیحاً بازو. اگر ممکن نیست، داخل استخوانی
۳. شروع نرمال سالین — ایده‌آل حداقل ۳۰ دقیقه پیش از رهاسازی، با نرخ ۱ تا ۱٫۵ لیتر در ساعت در بزرگسال
۴. پایش ECG — از همان لحظه
۵. سپس آزاد کردن
۶. مسکن — درد شدید است
۷. گرم نگه داشتن
تورنیکهٔ پیشگیرانه، روتین نیست
بستن تورنیکه پیش از رهاسازی برای جلوگیری از هجوم پتاسیم، امروز توصیهٔ روتین نیست — اندام را از دست می‌دهی.
استثناها: خونریزی فعال · اندام قطعاً غیرقابل‌نجات · یا جایی که تنها راه نجات، قطع عضو در صحنه است (تصمیم تیم پزشکی، نه امدادگر).
اگر رهاسازی طول می‌کشد
در آوار زلزله، رهاسازی می‌تواند ساعت‌ها طول بکشد.
در این مدت:
- مایع را ادامه بده و میزان کل را ثبت کن
- پتاسیم را هر چند ساعت بسنج اگر آزمایشگاه قابل‌حمل داری
- ECG را بپا
- مسکن و گرم نگه داشتن
- و برای هیپرکالمی اورژانس آماده باش: کلسیم، انسولین-گلوکز، سالبوتامول نبولایز
در بیمارستان
مایع — رکن اصلی
نرمال سالین، حجم بالا، تیتر با ادرار
- نرمال سالین — نه رینگر لاکتات (حاوی پتاسیم است)
- حجم موردنیاز می‌تواند ۱۰ تا ۱۵ لیتر در ۲۴ ساعت اول باشد
- سوند ادراری بگذار — بدون آن نمی‌توانی تیتر کنی
- هدف: برون‌ده ادراری ۱–۲ mL/kg/h (حدود ۲۰۰–۳۰۰ میلی‌لیتر در ساعت در بزرگسال)
اگر ادرار نمی‌آید، مایع را کور ادامه نده
بیماری که با وجود چند لیتر مایع آنوریک است، احتمالاً نکروز توبولار حاد دارد.
ادامهٔ مایع بی‌پایان → ادم ریوی.
نفرولوژی را خبر کن و برای دیالیز آماده شو.
بی‌کربنات و مانیتول — جایگاه محدود
قلیایی کردن ادرار (pH بالای ۶٫۵) از نظر تئوریک رسوب میوگلوبین را کم می‌کند، ولی شواهد بالینی قطعی ندارد و خطر هیپوکلسمی علامت‌دار و آلکالوز دارد.
مانیتول هم شواهد قانع‌کننده‌ای ندارد و در بیمار آنوریک ممنوع است.
در عمل: حجم کافی نرمال سالین، مهم‌ترین مداخله است. بقیه با مشورت نفرولوژی.
هیپرکالمی — قاتل اصلی
ECG، نه فقط عدد
T بلند و نوک‌تیز · P صاف · QRS پهن · موج سینوسی
درمان فوری:
- کلسیم گلوکونات ۱۰٪، ۳۰ میلی‌لیتر (یا کلراید ۱۰ میلی‌لیتر) — محافظت قلب
- انسولین ۱۰ واحد + گلوکز ۲۵ گرم
- سالبوتامول نبولایز ۱۰–۲۰ میلی‌گرم
- بی‌کربنات در اسیدوز شدید
- رزین یا بایندر پتاسیم خوراکی
- و دیالیز — در هیپرکالمی مقاوم یا آنوری
پتاسیم را سریال بسنج — هر ۲ تا ۴ ساعت
در فاز حاد، پتاسیم می‌تواند ساعت به ساعت بالا رود. یک عدد طبیعی در بدو ورود، خیالت را راحت نکند.
سایر اختلالات
| اختلال | نکته |
|---|---|
| هیپوکلسمی | زودرس · درمان فقط اگر علامت‌دار یا برای محافظت قلب در هیپرکالمی |
| هیپرکلسمی | در فاز بهبود — کلسیم رسوب‌کرده آزاد می‌شود |
| هیپرفسفاتمی | شایع |
| اسیدوز متابولیک | با آنیون گپ بالا |
| اختلال انعقادی و DIC | در آسیب وسیع |
| CK | اوج در ۲۴–۷۲ ساعت؛ روند مهم‌تر از عدد واحد |
نوار ادرار مثبت برای خون، بدون گلبول قرمز در میکروسکوپ
این یافته، میوگلوبینوری را مطرح می‌کند — نوار، میوگلوبین را از هموگلوبین تشخیص نمی‌دهد.
و ادرار قرمز یا قهوه‌ای در بیمار له‌شده، تا خلاف آن ثابت نشود، میوگلوبین است.
سندرم کمپارتمان
معاینهٔ سریال، و فشار اندازه‌گیری‌شده
درد نامتناسب · درد با کشش غیرفعال · پارستزی · تنش سفت عضله
نبض و پر شدن مویرگی تا دیر، طبیعی می‌مانند — به آن‌ها تکیه نکن.
فشار کمپارتمان را اندازه بگیر اگر در دسترس است.
فاشیوتومی تصمیمی است که با جراح گرفته می‌شود:
- در اندام زنده با سندرم کمپارتمان ثابت‌شده → نجات‌دهنده است
- در عضلهٔ کاملاً نکروتیک → زخم باز در محیط آلودهٔ پس از بلایا = عفونت، سپسیس و مرگ
در زلزله‌های بزرگ، فاشیوتومی بی‌رویه یکی از علل مهم مرگ‌ومیر ثانویه بوده است. تصمیم، محافظه‌کارانه و با جراح.
دیالیز
زود مطرح کن
اندیکاسیون‌ها:
- هیپرکالمی مقاوم به درمان دارویی
- آنوری یا الیگوری مقاوم با وجود احیای کافی
- اضافه‌بار مایع و ادم ریوی
- اسیدوز شدید مقاوم
- اورمی علامت‌دار
در بلایای بزرگ، ظرفیت دیالیز، تنگنای اصلی است — و برنامه‌ریزی برای آن بخشی از آمادگی بیمارستان است. مدیریت بیمارستان در بحران.
علل غیرزلزله‌ای
سندرم له‌شدگی فقط زیر آوار نیست
- بی‌حرکتی طولانی پس از مصرف الکل، اوپیوئید، یا سکته — «روی بازو خوابیده» · زمین خوردن در سالمند
- تصادف و گیر افتادن در خودرو
- گچ یا پانسمان تنگ
- ورزش شدید و گرمازدگی ناشی از فعالیت · گرمازدگی
- تشنج طولانی · وضعیت صرعی
- برق‌گرفتگی · آسیب الکتریکی
- دارو: استاتین، فیبرات، و برخی مسمومیت‌ها
- سندرم نورولپتیک بدخیم و هایپرترمی بدخیم
در همهٔ این‌ها، همان اصول صادق است: مایع زیاد، پتاسیم را بپا، و برون‌ده ادراری را هدف بگیر.
مرتبط: تریاژ در حوادث انبوه · کنترل خونریزی تاکتیکی · آسیب حاد کلیه
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Crush injuries and crush syndrome: management guidance in disasters — International Society of Nephrology Renal Disaster Relief Task Force (2023)
- Crush Syndrome — WHO/PAHO disaster medicine guidance — World Health Organization (2022)
- Rhabdomyolysis — New England Journal of Medicine review — NEJM (2009)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- ISN Renal Disaster Relief Task Force — Crush syndrome guidance
- WHO — Emergency and disaster medicine resources
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. «مرگ نجات» (rescue death) در سندرم له‌شدگی چیست؟
۲. مایع انتخابی در سندرم له‌شدگی کدام است و چرا؟
۳. هدف برون‌ده ادراری در سندرم له‌شدگی چقدر است؟
۴. در سندرم له‌شدگی، تجویز روتین کلسیم برای هیپوکلسمی توصیه می‌شود؟
۵. در بیمار زیر آوار، ترتیب درست اقدام چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.