◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- لیپاز (یا آمیلاز) — و بدان که سطحش با شدت بیماری ارتباط ندارد.
- احیای مایع هدایت‌شده در ساعات اول — نه بولوس بی‌پایان.
- سونوگرافی شکم در همه — سنگ صفراوی را رد کن.
- کلسیم، تری‌گلیسیرید، کبد، و سابقهٔ الکل — علت را بگرد.
- تغذیهٔ خوراکی زودهنگام به‌محض تحمل — «استراحت روده» منسوخ است.
- آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه نده.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تاکی‌کاردی مداوم، الیگوری، یا افت فشار — شدت بالا.
- هیپوکسی یا تاکی‌پنه — ARDS در راه است.
- کلسیم پایین و اوره بالا — شاخص شدت.
- تب و زردی با پانکراتیت — کولانژیت همراه.
- بدتر شدن پس از چند روز بهبود — عفونت نکروز.
- هیپرکلسمی یا تری‌گلیسیرید بسیار بالا — علت قابل‌درمان.
تشخیص
دو از سه معیار کافی است
۱. درد شکمی مشخصهٔ پانکراتیت — اپی‌گاستر، شدید، مداوم، انتشار به پشت، اغلب بهتر با خم شدن به جلو
۲. آمیلاز یا لیپاز بیش از سه برابر حد بالای طبیعی
۳. یافتهٔ تصویربرداری سازگار
لیپاز بر آمیلاز ارجح است
حساس‌تر، اختصاصی‌تر، و برای مدت طولانی‌تری بالا می‌ماند — مفید در بیماری که با تأخیر مراجعه کرده.
و آمیلاز می‌تواند در بسیاری حالات دیگر بالا باشد: سوراخ‌شدگی احشا، ایسکمی مزانتر، حاملگی خارج رحمی، بیماری غدد بزاقی، نارسایی کلیه.
سطح آنزیم، شدت را نشان نمی‌دهد
بیمار با لیپاز ۳۰۰۰ می‌تواند خفیف باشد؛ بیمار با لیپاز ۴۰۰ می‌تواند نکروزان باشد.
تکرار آنزیم برای پیگیری، ارزشی ندارد.
علت را بگرد
| علت | سهم | چگونه پیدا کنیم |
|---|---|---|
| سنگ صفراوی | شایع‌ترین | سونوگرافی در همه · ALT بالا به نفع آن است |
| الکل | دوم | شرح حال — صریح و بدون قضاوت بپرس |
| هیپرتری‌گلیسیریدمی | مهم چون قابل‌درمان | سطح تری‌گلیسیرید |
| هیپرکلسمی | قابل‌درمان | کلسیم (و PTH در پیگیری) |
| پس از ERCP | — | شرح حال |
| دارو | — | آزاتیوپرین، والپروات، تیازید، استروژن، GLP-1 و بسیاری دیگر |
| تروما | — | به‌ویژه ضربهٔ مستقیم شکم |
| بدخیمی | در سالمند | پانکراتیت بدون علت در بالای ۵۰ سال → پیگیری با تصویربرداری |
| خودایمنی، ژنتیک، عفونی | کمتر | پیگیری تخصصی |
سونوگرافی در همه، و زود
سنگ صفراوی شایع‌ترین علت است و درمان قطعی دارد (کوله‌سیستکتومی) که از عود جلوگیری می‌کند.
نگرفتن سونوگرافی = ترخیص بیماری که دوباره برمی‌گردد.
پانکراتیت بدون علت در بالای ۵۰ سال
بدخیمی پانکراس را رد کن — تصویربرداری مقطعی در پیگیری.
شدت‌سنجی
شدت = نارسایی ارگان، نه سطح آنزیم
طبقه‌بندی Atlanta بازنگری‌شده:
| تعریف | |
|---|---|
| خفیف | بدون نارسایی ارگان، بدون عارضهٔ موضعی |
| متوسط-شدید | نارسایی ارگان گذرا (کمتر از ۴۸ ساعت) یا عارضهٔ موضعی |
| شدید | نارسایی ارگان پایدار (بیش از ۴۸ ساعت) |
نارسایی ارگان در سه سیستم سنجیده می‌شود: تنفسی، قلبی-عروقی، و کلیوی.
ساده‌ترین شاخص‌های کنار تخت
- تاکی‌کاردی مداوم با وجود مایع
- الیگوری
- تاکی‌پنه و هیپوکسی
- اوره بالا و رو به افزایش — یکی از بهترین پیش‌بینی‌کننده‌ها
- کلسیم پایین
- CRP بالا در ۴۸ ساعت
- و سن بالا، چاقی، و بیماری زمینه‌ای
نمره‌هایی مثل Glasgow-Imrie، APACHE II و BISAP در دسترس‌اند — ولی روند بالینی قابل‌اتکاتر از یک نمرهٔ واحد است.
تصویربرداری
سونوگرافی زود، CT دیر
سونوگرافی: در همه و زود — برای سنگ صفراوی و اتساع مجاری.
CT با کنتراست: در ۷۲ ساعت اول معمولاً تصمیم را عوض نمی‌کند و نکروز هنوز خودش را نشان نداده.
اندیکاسیون CT:
- تشخیص نامشخص (رد سوراخ‌شدگی، ایسکمی مزانتر)
- بدتر شدن بالینی یا عدم بهبود پس از چند روز
- شک به عارضه: نکروز، آبسه، خونریزی، ترومبوز وریدی
MRCP یا EUS در شک به سنگ باقی‌مانده در مجرا.
درمان
۱. مایع — مهم‌ترین مداخله، با ظرافت
هدایت‌شده، نه بی‌پایان
احیای مایع در ساعات اول مهم‌ترین مداخله است.
- کریستالوئید متعادل (رینگر لاکتات) ترجیح داده می‌شود
- احیای هدایت‌شده (goal-directed) — بر پایهٔ برون‌ده ادراری، علائم حیاتی، و اوره
- و ارزیابی مکرر
مایع بیش از حد هم زیان‌آور است
شواهد جدیدتر نشان داده‌اند احیای بسیار تهاجمی و بی‌هدف، با اضافه‌بار مایع، ادم ریوی، و سندرم کمپارتمان شکمی همراه است.
هدف، پرفیوژن است — نه حجم.
۲. تغذیه — زود
«استراحت روده» منسوخ است
تغذیهٔ خوراکی را به‌محض تحمل بیمار شروع کن — حتی اگر درد کامل برطرف نشده.
منطق: تغذیهٔ انترال یکپارچگی سد مخاطی روده را حفظ می‌کند و از جابه‌جایی باکتری و عفونت نکروز جلوگیری می‌کند.
اگر خوراکی ممکن نیست: تغذیهٔ انترال با لوله (NG یا NJ).
TPN فقط وقتی مسیر انترال ممکن نیست.
۳. درد
مسکن کافی — اغلب اوپیوئید لازم است. دوز را کم نگیر؛ این درد بسیار شدید است.
۴. آنتی‌بیوتیک — معمولاً نه
آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه نده
در پانکراتیت نکروزان استریل، آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه مرگ‌ومیر را کاهش نمی‌دهد و خطر مقاومت و عفونت قارچی را بالا می‌برد.
اندیکاسیون آنتی‌بیوتیک:
- عفونت ثابت‌شده یا بسیار محتمل (گاز در نکروز، کشت مثبت)
- کولانژیت همراه
- عفونت همزمان در جای دیگر (پنومونی، UTI)
- سپسیس با منبع محتمل
۵. درمان علت
| علت | اقدام |
|---|---|
| سنگ صفراوی | کوله‌سیستکتومی در همان بستری یا به‌فاصلهٔ کوتاه — عود بدون آن شایع است |
| کولانژیت | ERCP اورژانس با اسفنکتروتومی |
| هیپرتری‌گلیسیریدمی | انسولین، گاهی پلاسمافرز · و درمان طولانی‌مدت |
| هیپرکلسمی | مایع · درمان علت · کلسیم و منیزیم |
| الکل | پیشگیری از ترک الکل · تیامین · ارجاع |
| دارو | قطع داروی مقصر |
ERCP زودهنگام فقط در کولانژیت یا انسداد مداوم
در پانکراتیت صفراوی بدون کولانژیت و بدون انسداد مداوم، ERCP زودهنگام سود اثبات‌شده‌ای ندارد و خودش خطر دارد.
زردی.
عوارض
زودرس — سیستمیک
SIRS و شوک · ARDS (ARDS) · نارسایی حاد کلیه (AKI) · هیپوکلسمی · هیپرگلیسمی · سندرم کمپارتمان شکمی
ARDS در پانکراتیت شدید
هیپوکسی و تاکی‌پنه در روزهای اول، پیش از آنکه رادیوگرافی تغییر کند. اکسیژن و آستانهٔ پایین برای حمایت تنفسی.
دیررس — موضعی
| عارضه | زمان | نکته |
|---|---|---|
| تجمع مایع حاد | هفتهٔ اول | اغلب خودبه‌خود جذب می‌شود |
| پسودوکیست | پس از ۴ هفته | مداخله فقط اگر علامت‌دار |
| نکروز استریل | — | مداخله نکن مگر علامت‌دار |
| نکروز عفونی | هفتهٔ ۲ تا ۴ | بدتر شدن پس از بهبود · گاز در CT |
| ترومبوز ورید طحالی | — | می‌تواند واریس معده بدهد |
| پسودوآنوریسم | — | خونریزی ناگهانی و شدید |
رویکرد step-up در نکروز عفونی
تخلیهٔ از راه پوست یا آندوسکوپیک، پیش از جراحی باز — این تغییر رویکرد، مرگ‌ومیر را به‌طور چشمگیری کاهش داده است.
و تا حد ممکن، مداخله را به تعویق بینداز تا نکروز محصور (walled-off) شود.
تصمیم با تیم چندتخصصی: جراحی، گوارش، رادیولوژی مداخله‌ای.
و در ترخیص
پنج چیزی که تعیین می‌کنند آیا برمی‌گردد
۱. علت مشخص شده؟ — اگر نه، پیگیری ترتیب بده
۲. سنگ صفراوی دارد؟ → کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده؟
۳. الکل؟ → ارجاع و حمایت، نه فقط توصیه
۴. تری‌گلیسیرید یا کلسیم بالا؟ → درمان طولانی‌مدت
۵. بالای ۵۰ سال بدون علت؟ → رد بدخیمی
و بیمار بداند چه علائمی یعنی برگرد: درد شدید، تب، استفراغ مداوم، زردی.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Pancreatitis (NG104) — NICE (2020)
- Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis — Gut (2013)
- WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis — World Society of Emergency Surgery (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. آیا سطح آمیلاز یا لیپاز، شدت پانکراتیت را نشان می‌دهد؟
۲. در پانکراتیت حاد، رویکرد تغذیه‌ای درست چیست؟
۳. آیا آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در پانکراتیت نکروزان توصیه می‌شود؟
۴. در پانکراتیت صفراوی با کولانژیت، چه اقدامی و چه زمانی لازم است؟
۵. بیمار پس از ۱۰ روز بهبود نسبی، دوباره دچار تب و درد شکم و بدتر شدن شد. محتمل‌ترین تشخیص؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.