◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- سونوگرافی کنار تخت — حجم، لوکولاسیون، و محل ایمن برای ورود سوزن.
- اگر دیسترس تنفسی دارد، تخلیهٔ درمانی را همان شب انجام بده.
- در هر افیوژن همراه با تب یا پنومونی، توراسنتز تشخیصی را عقب نینداز.
- نمونه را برای pH، LDH، پروتئین، گلوکز، سیتولوژی و کشت بفرست.
- پروتئین و LDH سرم را هم‌زمان بگیر — بدون آن معیار لایت قابل محاسبه نیست.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افیوژن همراه با تب و پنومونی — آمپیم تا خلافش ثابت نشده.
- دیسترس تنفسی یا هیپوکسی.
- افیوژن بزرگ با انحراف مدیاستن به سمت مقابل.
- افیوژن دوطرفه و نامتقارن یا خون‌آلود — به بدخیمی فکر کن.
- مایع کدر، بدبو یا با pH زیر ۷٫۲.
سونوگرافی، نقطهٔ شروع است
دیگر اختیاری نیست
سونوگرافی کنار تخت برای افیوژن پلور، هم تشخیص را قطعی می‌کند و هم عوارض پروسیجر را به‌شکل معناداری کم می‌کند. در گایدلاین‌های جدید، توراسنتز بدون راهنمایی سونوگرافی استاندارد مراقبت نیست.
| چه ببین | چرا |
|---|---|
| حجم و عمق مایع | امکان‌پذیری تخلیه |
| سپتا و لوکولاسیون | به نفع افیوژن پیچیده یا آمپیم؛ درن ساده کافی نیست |
| اکوژنیسیته | مایع کدر و پراکو به نفع اگزودا و عفونت |
| دیافراگم، کبد، طحال | پرهیز از آسیب حین پروسیجر |
| کنسالیداسیون همراه | پنومونی زمینه‌ای |
محل را در همان وضعیتی علامت بزن که پروسیجر را انجام می‌دهی.
دو پرسش عملی
پرسش اول: آیا تخلیهٔ درمانی لازم است؟
بله اگر بیمار دیسترس تنفسی یا هیپوکسی دارد. در این حالت منتظر فردا نمان.
حجم تخلیه را محدود کن
خطر ادم ریوی ناشی از باز شدن مجدد وجود دارد. در نوبت اول حدود ۱٫۵ لیتر کافی است، و اگر بیمار دچار درد قفسهٔ سینه یا سرفهٔ مداوم شد، همان‌جا متوقف کن.
پرسش دوم: آیا این مایع عفونی است؟
هر افیوژن همراه با تب یا پنومونی، نیازمند توراسنتز تشخیصی است
افیوژن پاراپنومونیک که به‌موقع تخلیه نشود، به آمپیم سازمان‌یافته تبدیل می‌شود که درمانش جراحی است. این تأخیر، شایع‌ترین خطای قابل پیشگیری در این بیماری است.
توراسنتز تشخیصی — چه بفرستیم
| آزمایش | چرا |
|---|---|
| پروتئین و LDH مایع + پروتئین و LDH سرم | معیار لایت |
| pH | در سرنگ گاز خون، بدون هوا، فوری به آزمایشگاه |
| گلوکز | پایین در آمپیم، آرتریت روماتوئید، بدخیمی |
| گرم و کشت (شامل بطری کشت خون) | عفونت |
| سیتولوژی | بدخیمی — حجم بیشتر، حساسیت بیشتر |
| شمارش و تفکیک سلولی | الگوی غالب |
| موارد منتخب | آدنوزین دآمیناز (سل) · تری‌گلیسرید (شیلوتوراکس) · آمیلاز (پانکراس، مری) · هماتوکریت (هموتوراکس) |
معیار لایت
مایع اگزودا است اگر هر یک از این سه برقرار باشد:
- نسبت پروتئین مایع به سرم بیش از ۰٫۵
- نسبت LDH مایع به سرم بیش از ۰٫۶
- LDH مایع بیش از دو‌سوم حد بالای نرمال LDH سرم
معیار لایت گاهی ترانسودا را اگزودا می‌خواند
در بیمار تحت دیورتیک (مثلاً نارسایی قلب درمان‌شده)، مایع تغلیظ می‌شود و معیار لایت کاذب اگزودا می‌دهد.
در این وضعیت، گرادیان آلبومین سرم منهای مایع کمک می‌کند: اگر بیش از ۱٫۲ گرم بر دسی‌لیتر باشد، احتمالاً ترانسودا است.
علت‌ها
| ترانسودا | اگزودا |
|---|---|
| نارسایی قلب — شایع‌ترین علت کلی | پاراپنومونیک و آمپیم |
| سیروز و آسیت | بدخیمی |
| سندرم نفروتیک | آمبولی ریه (می‌تواند هر دو باشد) |
| دیالیز صفاقی | سل |
| هیپوآلبومینمی شدید | بیماری‌های بافت همبند |
| پانکراتیت · پارگی مری · دارویی |
افیوژن پاراپنومونیک و آمپیم
| مرحله | یافته | درمان |
|---|---|---|
| ساده | مایع شفاف · pH بالای ۷٫۲ · کشت منفی | آنتی‌بیوتیک؛ پایش نزدیک |
| پیچیده | pH زیر ۷٫۲ · گلوکز پایین · LDH بالا · گرم یا کشت مثبت | آنتی‌بیوتیک + درناژ |
| آمپیم | مایع چرکی | آنتی‌بیوتیک + درناژ فوری |
- درن معمولاً باریک (۱۲ تا ۱۴ فرنچ) کافی است؛ روش سلدینگر.
- در افیوژن لوکوله که به درن پاسخ نمی‌دهد، درمان فیبرینولیتیک داخل‌پلورال (ترکیب فعال‌کنندهٔ پلاسمینوژن بافتی و DNase) گزینهٔ استاندارد شده است.
- عدم پاسخ پس از چند روز → مشاورهٔ جراحی قفسهٔ سینه (VATS).
- آنتی‌بیوتیک طولانی‌مدت، معمولاً هفته‌ها، طبق کشت و پروتکل عفونی.
افیوژن بدخیم
- سیتولوژی حجم‌بالا؛ در صورت منفی بودن، تکرار یا بیوپسی پلور.
- تخلیهٔ درمانی برای تسکین علائم.
- در عود مکرر: کاتتر پلورال ماندگار یا پلورودز — تصمیم با تیم ریه و انکولوژی، و بر پایهٔ وضعیت عملکردی و پیش‌آگهی بیمار.
- این بیمار اغلب نامزد گفت‌وگوی سقف درمان و درگیر کردن تیم تسکینی است.
پیش از ترخیص
- رادیوگرافی پس از پروسیجر — رد پنوموتوراکس.
- نتیجهٔ آزمایش مایع و چه کسی آن را پیگیری می‌کند مشخص باشد.
- در افیوژن بدون تشخیص، ارجاع به ریه برای بررسی تکمیلی.
- علائم بازگشت به‌صورت مکتوب.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS Pleural Disease Guideline — British Thoracic Society (2023)
- Light's criteria and the diagnostic approach to pleural effusion — Annals of Internal Medicine (1972)
- Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection (MIST2), NEJM — NEJM (2011)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS Pleural Disease Guideline
- Intrapleural tPA and DNase in Pleural Infection (MIST2), NEJM 2011
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Pleural Disease
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. معیار لایت برای تفکیک اگزودا از ترانسودا چه چیزی را می‌سنجد؟
۲. در افیوژن پاراپنومونیک، کدام یافته اندیکاسیون قاطع درناژ است؟
۳. در تخلیهٔ افیوژن حجیم، چرا باید حجم تخلیه را محدود کرد؟
۴. در توراسنتز تشخیصی، چه آزمایش‌هایی باید روی مایع درخواست شود؟
۵. در گذاشتن درن یا انجام توراسنتز، کدام اقدام ایمنی ضروری است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.