◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- بی‌دردی اول (analgesia-first) — بسیاری از «بی‌قراری‌ها» درد است.
- هدف آرام‌سازی را بنویس و روزانه بازبینی کن — RASS هدف.
- قطع یا کاهش روزانهٔ آرام‌بخش و ارزیابی بیدار.
- دلیریوم را با ابزار بسنج — CAM-ICU یا ICDSC — نه با حدس.
- بستهٔ ABCDEF را روزانه اجرا کن.
- بنزودیازپین را به حداقل برسان — با دلیریوم بیشتر همراه است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- آرام‌سازی عمیق بدون اندیکاسیون روشن.
- دلیریوم هایپواکتیو — بیمار آرام و بی‌تفاوت، که نادیده گرفته می‌شود.
- اسیدوز متابولیک، رابدومیولیز و آریتمی روی پروپوفول — سندرم انفوزیون پروپوفول.
- بیمار فلج‌شده با آرام‌سازی ناکافی — آگاهی حین فلج.
- علت طبی دلیریوم که بررسی نشده.
- بنزودیازپین به‌عنوان آرام‌بخش خط اول.
چارچوب: بستهٔ ABCDEF
ICU Liberation Bundle
| حرف | جزء |
|---|---|
| A | Assess, prevent and manage pain |
| B | Both SAT and SBT — قطع روزانهٔ آرام‌بخش و آزمون تنفس |
| C | Choice of analgesia and sedation |
| D | Delirium: assess, prevent and manage |
| E | Early mobility and exercise |
| F | Family engagement and empowerment |
اجرای این بسته با مرگ‌ومیر کمتر، دلیریوم کمتر، روزهای بدون ونتیلاتور بیشتر، و بازگشت بهتر به عملکرد همراه بوده است.
و اجرای همهٔ اجزا، مهم‌تر از اجرای کامل یک جزء است.
درد — اول
آرام‌بخش، درد را از بین نمی‌برد
فقط توانایی بیان آن را می‌گیرد.
بیمار لوله‌گذاری‌شده نمی‌تواند بگوید درد دارد — و بی‌قراری‌اش به‌عنوان «نیاز به آرام‌بخش بیشتر» تفسیر می‌شود.
نتیجه: بیمار با درد، عمیقاً آرام‌شده — که هم غیراخلاقی است و هم پیامد را بدتر می‌کند.
ارزیابی درد
بیمار هوشیار و قادر به ارتباط: مقیاس عددی یا دیداری.
بیمار غیرکلامی: ابزارهای رفتاری — که به حالت صورت، حرکات بدن، تنش عضلانی، و هماهنگی با ونتیلاتور نگاه می‌کنند.
و علائم حیاتی، به‌تنهایی شاخص خوبی برای درد نیستند.
منابع درد که فراموش می‌شوند
لولهٔ تراشه و ساکشن · تغییر وضعیت و فیزیوتراپی · درن‌ها و کاتترها · زخم فشاری · بی‌حرکتی و سفتی مفاصل · احتباس ادرار و یبوست · و پروسیجرهای روزمره
بی‌دردی پیش از پروسیجر — نه پس از آن.
راهبرد
- اوپیوئید پایهٔ درمان در ICU است
- مسکن غیراوپیوئیدی (پاراستامول، و در صورت امکان دیگران) برای کاهش دوز اوپیوئید
- بلوک منطقه‌ای در موقعیت مناسب (شکستگی دنده، جراحی) (بلوک‌های عصبی)
- کتامین دوز پایین به‌عنوان کمکی
- و ارزیابی مکرر و تیتر
آرام‌سازی — کمترین لازم
هدف را بنویس
با مقیاسی مانند RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale):
هدف در اکثر بیماران: آرام، بیدار یا به‌راحتی بیدارشدنی، و قادر به تعامل — نه بیهوش.
هدف را در پرونده بنویس و روزانه بازبینی کن — و پرستاری بر پایهٔ آن تیتر کند.
آرام‌سازی عمیق، هزینه دارد
- تهویهٔ طولانی‌تر و بستری بیشتر
- دلیریوم بیشتر
- ضعف اکتسابی ICU (ضعف اکتسابی ICU)
- پنومونی وابسته به ونتیلاتور
- ترومبوز و زخم فشاری
- و PTSD و اختلال شناختی طولانی (سندرم پس از مراقبت ویژه)
کِی آرام‌سازی عمیق لازم است
موقتاً و با اندیکاسیون روشن:
- ARDS شدید با نیاز به تهویهٔ محافظ سخت‌گیرانه
- شل‌کنندهٔ عضلانی (که بدون آرام‌سازی عمیق غیراخلاقی است)
- افزایش فشار داخل جمجمه
- وضعیت صرعی مقاوم
- ناپایداری شدید همودینامیک
و هر روز بپرس: آیا هنوز لازم است؟
انتخاب دارو
| دارو | مزیت | خطر |
|---|---|---|
| پروپوفول | شروع و قطع سریع · کنترل عالی · ضدتشنج | افت فشار · سندرم انفوزیون پروپوفول · کالری چربی · هیپرتری‌گلیسیریدمی |
| دکسمدتومیدین | آرام‌سازی سبک با حفظ هوشیاری و تنفس · دلیریوم کمتر | برادی‌کاردی و افت فشار · آرام‌سازی عمیق نمی‌دهد |
| میدازولام | پایداری همودینامیک نسبی · ضدتشنج | تجمع شدید در انفوزیون طولانی و نارسایی کلیه و کبد · دلیریوم بیشتر · بیداری طولانی |
| کتامین | حفظ همودینامیک و تنفس · بی‌دردی · مفید در آسم | افزایش ترشح · اثرات روان‌شناختی |
| اوپیوئید | بی‌دردی و آرام‌سازی سبک | تجمع · ایلئوس · تحمل |
به‌روزرسانی ۲۰۲۵: دکسمدتومیدین بر پروپوفول
برای آرام‌سازی سبک در بزرگسال تحت تهویهٔ مکانیکی، به‌روزرسانی متمرکز ۲۰۲۵ دکسمدتومیدین را بر پروپوفول ترجیح می‌دهد — با وجود خطر برادی‌کاردی، به‌دلیل دلیریوم کمتر و رسیدن بهتر به هدف آرام‌سازی.
این یک ترجیح است، نه قاعدهٔ مطلق: در بیمار با برادی‌کاردی یا نیاز به آرام‌سازی عمیق، پروپوفول همچنان جای خود را دارد.
بنزودیازپین را به حداقل برسان
با دلیریوم بیشتر، تهویهٔ طولانی‌تر، و بستری بیشتر همراه است.
استثناها: ترک الکل یا بنزودیازپین · وضعیت صرعی · نیاز به آرام‌سازی عمیق با بی‌ثباتی همودینامیک
سندرم انفوزیون پروپوفول
نادر ولی کشنده.
تابلو: اسیدوز متابولیک توضیح‌نیافته (زودترین نشانه) · رابدومیولیز و CK بالا · هیپرکالمی · نارسایی کلیه · آریتمی و نارسایی قلب · هیپرتری‌گلیسیریدمی
عوامل خطر: دوز بالا و مدت طولانی · سن پایین · بیماری بحرانی · کاتکولامین و کورتیکواستروئید هم‌زمان · دریافت کالری ناکافی
اقدام: قطع فوری پروپوفول و مراقبت حمایتی (و گاهی RRT).
پیشگیری: محدود کردن دوز و مدت · پایش گاز خون، لاکتات، CK، و تری‌گلیسیرید · و کالری کافی
قطع روزانهٔ آرام‌بخش (SAT)
هر روز، مگر منع
قطع یا کاهش چشمگیر آرام‌بخش و ارزیابی بیمار در حالت بیدار.
با کاهش مدت تهویه، بستری کوتاه‌تر، و پیامد بهتر همراه است.
و هم‌زمان با آزمون تنفس خودبه‌خودی (SBT) — که با هم اثر بیشتری دارند.
منع‌های موقت SAT
شل‌کنندهٔ عضلانی فعال · افزایش فشار داخل جمجمه · ایسکمی فعال قلب · ناپایداری شدید · وضعیت صرعی · و بیمار در ترک فعال
در بقیهٔ موارد، انجامش بده.
تحمل و ترک
در آرام‌سازی طولانی
تحمل ایجاد می‌شود و دوزها بالا می‌روند — و سپس قطع ناگهانی، سندرم ترک می‌دهد:
آژیتاسیون، تاکی‌کاردی، تعریق، لرزش، اسهال، و گاهی تشنج
کاهش تدریجی و گاهی تبدیل به داروی خوراکی طولانی‌اثر لازم است — با پروتکل و داروساز بالینی.
اضطراب
موضوع تازهٔ به‌روزرسانی ۲۰۲۵
اضطراب در بیمار بخش ویژه، سال‌ها زیر سایهٔ «آرام‌سازی» گم شده بود — و اغلب با افزایش دوز آرام‌بخش پاسخ می‌گرفت.
به‌روزرسانی ۲۰۲۵ آن را به‌عنوان یک هدف مستقل مطرح کرده است.
و بنزودیازپین پاسخ آن نیست
شواهد برای تجویز بنزودیازپین در درمان اضطراب بیمار ICU کافی نیست — و هزینه‌اش (دلیریوم، تهویهٔ طولانی‌تر) شناخته‌شده است.
آنچه توصیه می‌شود
- ارزیابی با ابزار معتبر — نه حدس زدن از روی چهره یا ضربان
- مداخلات غیردارویی: موسیقی و واقعیت مجازی در مطالعات بررسی شده‌اند
- و پیش از هر چیز، علت‌های قابل‌رفع: درد، تشنگی، تنگی نفس، ناتوانی در ارتباط، بی‌خوابی، و ندانستن اینکه چه بر او می‌گذرد
و ساده‌ترین مداخله
با بیمار حرف بزن. بگو کجاست، چه شده، چه روزی است، و قدم بعدی چیست — حتی اگر مطمئن نیستی چقدر می‌شنود.
بیمار لوله‌گذاری‌شده‌ای که نمی‌تواند حرف بزند، به راه ارتباطی نیاز دارد: تخته‌حروف، کارت تصویری، یا کاغذ و قلم. ارتباط با خانواده در ICU
دلیریوم
شایع، جدی، و قابل‌پیشگیری
در بیماران ICU بسیار شایع است — و با:
- مرگ‌ومیر بالاتر
- بستری طولانی‌تر
- اختلال شناختی طولانی‌مدت پس از ترخیص
- و PTSD
همراه است.
سه نوع
| نوع | تابلو | نکته |
|---|---|---|
| هایپواکتیو | آرام، بی‌تفاوت، کم‌تعامل، خواب‌آلود | شایع‌ترین · بدترین پیامد · تقریباً همیشه از قلم می‌افتد |
| هایپراکتیو | بی‌قرار، آژیته، تلاش برای کشیدن لوله | کمتر شایع · بیشتر دیده می‌شود |
| مختلط | نوسان بین دو حالت | شایع |
دلیریوم هایپواکتیو، «بیمار خوب» نیست
تیم آن را «آرام و راحت» تفسیر می‌کند — در حالی که بیمار دچار اختلال حاد مغزی است.
تنها راه پیدا کردنش، سنجش فعال است.
سنجش
با ابزار، نه با حدس
CAM-ICU یا ICDSC — در هر شیفت.
CAM-ICU چهار جزء را می‌سنجد:
۱. شروع حاد یا سیر نوسانی ۲. اختلال توجه (هستهٔ تشخیص) ۳. تغییر سطح هوشیاری ۴. تفکر آشفته
و پیش از آن، سطح آرام‌سازی (RASS) را بسنج — بیمار عمیقاً آرام‌شده قابل ارزیابی نیست.
علل — که باید بگردی
دلیریوم یک علامت است
| دسته | نمونه |
|---|---|
| عفونت | سپسیس · پنومونی · UTI |
| متابولیک | هیپوگلیسمی · هیپوناترمی · اورمی · نارسایی کبد · هیپرکلسمی |
| تنفسی | هیپوکسی · هیپرکاپنی |
| دارو | بنزودیازپین · آنتی‌کولینرژیک · اوپیوئید · استروئید · و قطع ناگهانی داروی خانگی |
| ترک | الکل، بنزودیازپین، نیکوتین |
| عصبی | سکته · تشنج (از جمله غیرتشنجی) · خونریزی |
| درد و ناراحتی | درد درمان‌نشده · احتباس ادرار · یبوست |
| محیطی | محرومیت از خواب · بی‌حرکتی · نبود عینک و سمعک |
و یک جملهٔ عملی
در هر بیمار با دلیریوم تازه، قند و اکسیژن را بسنج، داروها را مرور کن، و عفونت را بگرد.
پیشگیری و درمان — غیردارویی
مؤثرترین مداخلات، دارویی نیستند
- جهت‌دهی — ساعت، تقویم، نام بردن روز و مکان
- عینک و سمعک بیمار را به او برگردان — ساده و به‌شدت مؤثر
- چرخهٔ خواب و بیداری — نور روز در روز، تاریکی و سکوت در شب
- کاهش سروصدا و آلارم‌های غیرضروری
- تحرک زودهنگام (ضعف اکتسابی ICU)
- حضور خانواده و اشیای آشنا
- کاهش آرام‌بخش — به‌ویژه بنزودیازپین
- درمان درد
- کاهش محدودسازی فیزیکی
- و درمان علل طبی
و دارو — جایگاه محدود
هیچ دارویی به‌طور اثبات‌شده از دلیریوم پیشگیری نمی‌کند یا مدتش را کوتاه نمی‌کند — از جمله هالوپریدول و آنتی‌سایکوتیک‌های جدیدتر.
جایگاه آنتی‌سایکوتیک: فقط برای آشفتگی خطرناک یا دیسترس شدید که به مداخلات غیردارویی پاسخ نداده — و با کمترین دوز و کوتاه‌ترین مدت.
و بنزودیازپین، دلیریوم را بدتر می‌کند — مگر در ترک الکل یا بنزودیازپین.
و در ترخیص، آنتی‌سایکوتیک را قطع کن
یکی از شایع‌ترین خطاهای انتقال مراقبت: بیمار با آنتی‌سایکوتیکی که برای دلیریوم شروع شده ترخیص می‌شود و ماه‌ها ادامه می‌یابد.
در برگهٔ ترخیص، صریح بنویس که موقت بوده و باید قطع شود.
خواب
محرومیت از خواب، هم علت است و هم پیامد
محیط ICU خواب را تقریباً غیرممکن می‌کند: نور، صدا، آلارم، مداخلات شبانه.
مداخلات ساده:
- گروه‌بندی مراقبت‌ها تا شب‌ها کمتر مزاحم شوی
- کاهش نور و صدا در شب
- گوش‌گیر و چشم‌بند — با شواهدی از کاهش دلیریوم
- پرهیز از پروسیجر غیرضروری شبانه
- و نور روشن در روز
و داروی خواب، راه‌حل نیست
آرام‌بخش خواب فیزیولوژیک نمی‌دهد — و معماری خواب را مختل می‌کند.
ملاتونین را به‌روزرسانی ۲۰۲۵ به‌عنوان مداخله‌ای کم‌خطر برای بهتر کردن کیفیت خواب و کاهش دلیریوم پیشنهاد می‌کند — هرچند دوز بهینه هنوز روشن نیست.
با این حال مداخلات محیطی، پایه‌اند — هیچ قرصی جای تاریکی و سکوت شب را نمی‌گیرد.
شل‌کنندهٔ عضلانی
بدون آرام‌سازی عمیق، غیراخلاقی است
بیمار فلج‌شدهٔ بیدار، یک فاجعهٔ انسانی است — و منبع شناخته‌شدهٔ PTSD.
قوانین:
- آرام‌سازی عمیق، پیش از و در تمام طول فلج
- ارزیابی عمق آرام‌سازی — که با مقیاس رفتاری ممکن نیست؛ از پایش عینی (در صورت وجود) و قضاوت محافظه‌کارانه استفاده کن
- مراقبت چشم — پلک بسته نمی‌شود
- پیشگیری از زخم فشاری و ترومبوز
- قطع در اولین فرصت
- و پایش عمق بلوک با train-of-four
خانواده
جزء F — و اغلب نادیده گرفته می‌شود
حضور خانواده:
- دلیریوم را کاهش می‌دهد
- اطلاعات حیاتی می‌دهد (وضعیت پایه، داروها، خواسته‌ها)
- و برای خود خانواده، اضطراب و PTSD کمتر می‌آورد
سیاست ویزیت باز یا منعطف، بخشی از درمان است — نه یک امتیاز.
در ویزیت روزانه
شش سؤال
۱. درد بیمار ارزیابی و درمان شده؟
۲. هدف آرام‌سازی چیست و آیا هنوز مناسب است؟
۳. امروز SAT و SBT انجام شد؟
۴. دلیریوم امروز سنجیده شد؟ — و اگر مثبت، علتش بررسی شد؟
۵. بیمار امروز از تخت بیرون آمد؟
۶. خانواده چه زمانی و چه چیزی فهمیده؟
و یک معیار ساده برای کیفیت
چند درصد بیماران ICU امروز بیدار، بدون درد، بدون دلیریوم، و در حال حرکت‌اند؟
این عدد، بیش از هر شاخص دیگری، کیفیت مراقبت را نشان می‌دهد.
مرتبط: دلیریوم · ضعف اکتسابی ICU · جداسازی از ونتیلاتور
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. اصل «analgesia-first» در ICU به چه معناست؟
۲. کدام نوع دلیریوم در ICU شایع‌تر است و چرا خطرناک‌تر؟
۳. بستهٔ ABCDEF در ICU شامل چیست؟
۴. سندرم انفوزیون پروپوفول چگونه تظاهر می‌کند؟
۵. در پیشگیری و درمان دلیریوم ICU، مؤثرترین مداخلات کدام‌اند؟
منابع و گایدلاین‌ها ۴
- Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS) — Society of Critical Care Medicine (2018)
- A Focused Update to the PADIS Guidelines — anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility and sleep — Society of Critical Care Medicine (2025)
- Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care (CG103) — NICE (2023)
- ICU Liberation Bundle (A-F) — SCCM (2024)