◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- شروع ناگهانی و حداکثر شدت در کمتر از یک دقیقه = سردرد رعدآسا تا خلافش ثابت نشده.
- فشار خون، دما، سطح هوشیاری، و معاینهٔ عصبی کامل.
- فوندوسکوپی — ادم پاپی را جا نینداز.
- در بالای ۵۰ سال با سردرد تازه: ESR و CRP و معاینهٔ شریان تمپورال.
- در بارداری و پس از زایمان: فشار خون و پروتئینوری.
- قند خون و در صورت تب، فکر به مننژیت.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- رعدآسا: حداکثر شدت در کمتر از یک دقیقه.
- سردرد با تب و سفتی گردن.
- نقص عصبی کانونی، تشنج، یا کاهش هوشیاری.
- ادم پاپی یا اختلال بینایی.
- سردرد که با سرفه، خم شدن یا دراز کشیدن بدتر می‌شود.
- سن بالای ۵۰ با سردرد تازه، یا بیمار سرکوب‌ایمنی یا با بدخیمی.
- سردرد پس از تروما، یا در بیمار تحت ضدانعقاد.
نشانه‌های خطر — فهرستی که باید فعالانه مرور شود
| نشانه | نگرانی |
|---|---|
| شروع رعدآسا | خونریزی ساب‌آراکنوئید · دیسکسیون شریانی · ترومبوز سینوس وریدی |
| تب و سفتی گردن | مننژیت، انسفالیت |
| نقص کانونی، تشنج، کاهش هوشیاری | ضایعهٔ فضاگیر، خونریزی، انسفالیت |
| ادم پاپی | افزایش فشار داخل جمجمه |
| بدتر با سرفه، خم شدن، دراز کشیدن | افزایش فشار داخل جمجمه |
| بدتر در حالت ایستاده | هیپوتانسیون داخل جمجمه (نشت مایع مغزی-نخاعی) |
| سن بالای ۵۰ با سردرد تازه | آرتریت سلول ژانت · بدخیمی |
| سرکوب ایمنی یا بدخیمی | عفونت فرصت‌طلب، متاستاز |
| تروما یا ضدانعقاد | هماتوم ساب‌دورال |
| بارداری یا پس از زایمان | پره‌اکلامپسی · ترومبوز سینوس · PRES |
| چشم قرمز و دردناک با تاری دید | گلوکوم حاد زاویه‌بسته |
خونریزی ساب‌آراکنوئید
سردرد رعدآسا
تعریف دقیق: سرعت، نه شدت
سردردی که در کمتر از یک دقیقه به حداکثر شدت می‌رسد.
بیمار اغلب می‌گوید «بدترین سردرد عمرم» یا «انگار به سرم ضربه خورد». ولی سردرد رعدآسا با شدت متوسط هم همین‌قدر نیازمند بررسی است.
تظاهرات همراه: استفراغ · سفتی گردن · فتوفوبی · کاهش هوشیاری گذرا یا پایدار · تشنج · نقص کانونی (مثلاً فلج عصب سوم در آنوریسم ارتباطی خلفی).
مسیر تشخیصی
| گام | جزئیات |
|---|---|
| ۱. CT بدون کنتراست، فوری | ظرف ۶ ساعت از شروع، با تفسیر مجرب، حساسیت بسیار بالا دارد |
| ۲. اگر CT منفی و بیش از ۶ ساعت گذشته | پانکچر کمری پس از ۱۲ ساعت از شروع — برای گزانتوکرومی |
| ۳. جایگزین | در برخی پروتکل‌ها، CT آنژیوگرافی به‌جای پانکچر؛ طبق مسیر مرکز |
چرا پانکچر باید پس از ۱۲ ساعت باشد؟
گزانتوکرومی از تجزیهٔ هموگلوبین در مایع مغزی-نخاعی می‌آید و زمان می‌برد. پانکچر زودهنگام می‌تواند منفی کاذب بدهد.
و تفکیک از پانکچر ترومایی: در خونریزی واقعی، شمارش گلبول قرمز در لوله‌های متوالی کم نمی‌شود و گزانتوکرومی وجود دارد.
مدیریت
- مراقبت در محیط پایش‌شده؛ آرامش، کنترل درد و تهوع.
- کنترل فشار خون طبق پروتکل — پیش از ایمن‌سازی آنوریسم، فشار بالا خطر خونریزی مجدد را بالا می‌برد.
- نیمودیپین برای پیشگیری از ایسکمی تأخیری.
- تماس فوری با جراحی اعصاب و نوروانترونشن برای ایمن‌سازی آنوریسم (کویلینگ یا کلیپینگ).
- پایش هیدروسفالی، خونریزی مجدد، تشنج و هیپوناترمی.
سردرد نگهبان
بخشی از بیماران، روزها تا هفته‌ها پیش از خونریزی بزرگ، یک سردرد رعدآسای خودمحدودشونده داشته‌اند که جدی گرفته نشده است.
سردرد رعدآسایی که فروکش کرده، همچنان نیازمند بررسی کامل است.
سایر تشخیص‌های خطرناک
آرتریت سلول ژانت — ساعت‌شمار برای بینایی
کِی فکر کن: سن بالای ۵۰ با سردرد تازه · درد و حساسیت گیجگاهی · درد فک هنگام جویدن (نسبتاً اختصاصی) · اختلال بینایی گذرا یا پایدار · علائم پلی‌میالژیا · ESR و CRP بالا.
اقدام: کورتیکواستروئید را فوراً شروع کن — منتظر بیوپسی نمان. در اختلال بینایی، دوز بالاتر و وریدی. بیوپسی شریان تمپورال را ظرف چند روز ترتیب بده؛ تا یک تا دو هفته پس از شروع استروئید هنوز تشخیصی است.
تأخیر یک روز می‌تواند به کوری دائمی و برگشت‌ناپذیر ختم شود.
ترومبوز سینوس وریدی مغزی
کِی فکر کن: سردرد پیش‌رونده یا رعدآسا · بارداری و پس از زایمان · قرص ضدبارداری · ترومبوفیلی · بدخیمی · دهیدراتاسیون · عفونت موضعی (گوش، سینوس) · تشنج · ادم پاپی · نقص کانونی که از الگوی شریانی پیروی نمی‌کند.
تشخیص: ونوگرافی CT یا MRI. CT ساده اغلب طبیعی است.
درمان: ضدانعقاد — حتی در حضور خونریزی وریدی همراه.
گلوکوم حاد زاویه‌بسته
سردرد + چشم قرمز و دردناک + تاری دید و هالهٔ رنگی + تهوع و استفراغ + مردمک نیمه‌گشاد و بی‌واکنش + قرنیهٔ کدر.
اورژانس چشم‌پزشکی — بدون درمان فوری، آسیب دائمی عصب بینایی. گاهی تهوع و استفراغ چنان غالب است که بیمار با تشخیص گوارشی بستری می‌شود.
دیسکسیون شریان کاروتید یا ورتبرال
درد گردن یا سر، اغلب یک‌طرفه، پس از تروما یا حرکت ناگهانی گردن (حتی جزئی). ممکن است با سندرم هورنر یا علائم ایسکمیک همراه باشد. در بیمار جوان با سکته، علت شایعی است. تشخیص با آنژیوگرافی CT یا MR.
سردردهای اولیه
پس از رد کردن علل خطرناک:
| نوع | ویژگی | درمان حاد |
|---|---|---|
| میگرن | ضرباندار، یک‌طرفه، تهوع، فتوفوبی، اورا | ضدالتهاب · تریپتان · ضدتهوع · مایع · اتاق تاریک |
| تنشی | فشارنده، دوطرفه، نواری | مسکن ساده؛ پرهیز از مصرف مکرر |
| خوشه‌ای | شدید، دور چشم، یک‌طرفه، با علائم خودکار | اکسیژن پرجریان · سوماتریپتان زیرجلدی |
سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو
بیمار با سردرد مزمن روزانه که مکرر مسکن می‌خورد. چرخه‌ای است که فقط با قطع دارو شکسته می‌شود. در ترخیص، به مصرف مکرر مسکن هشدار بده و پیگیری بگذار.
پیش از ترخیص
- تشخیص‌های خطرناکی که رد شده‌اند و بر چه پایه‌ای، در پرونده بنویس.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با چه علائمی فوراً برگردد.
- در سردرد مکرر، برنامهٔ درمان پیشگیرانه و ارجاع.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm: diagnosis and management (NG228) — NICE (2022)
- Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage — BMJ (2011)
- Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150) — NICE (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG228 — Subarachnoid haemorrhage
- Sensitivity of CT within six hours for SAH, BMJ 2011
- Ottawa SAH Rule, JAMA
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تعریف سردرد رعدآسا چیست؟
۲. CT بدون کنتراست در چه بازه‌ای بیشترین حساسیت را برای خونریزی ساب‌آراکنوئید دارد؟
۳. زن ۶۸ ساله با سردرد تازهٔ گیجگاهی، درد فک هنگام جویدن، و ESR بالا. اقدام فوری؟
۴. در بیمار با شک به خونریزی زیر عنکبوتیه که CT پس از پنجرهٔ حساسیت بالا انجام شده و منفی است، گام بعدی چیست؟
۵. در خونریزی زیر عنکبوتیه، کدام دارو برای کاهش پیامد ایسکمی تأخیری توصیه می‌شود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.