| توکسیدروم | برادی‌کاردی · تهوع و بی‌اشتهایی · گیجی · دید زرد (xanthopsia) |
|---|---|
| شروع علائم | حاد ۱–۶ ساعت؛ مزمن تدریجی و فریبنده |
| دوز سمی / کشنده | حاد بیش از ۱۰ mg در بزرگسال؛ در مزمن، سطح درمانی هم می‌تواند سمی باشد |
| آنتی‌دوت | قطعات آنتی‌بادی اختصاصی دیگوکسین (Digoxin-specific Fab) |
| گندزدایی | زغال فعال در بلع زودهنگام با راه هوایی محفوظ |
| افزایش دفع | دیالیز بی‌فایده است — حجم توزیع بسیار بالا |
| معیار ICU | آریتمی تهدیدکنندهٔ حیات، نیاز به Fab، برادی‌کاردی مقاوم، هیپرکالمی شدید |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG و مانیتور — تقریباً هر آریتمی‌ای ممکن است.
- پتاسیم — بالاترین ارزش پیش‌آگهی در مسمومیت حاد.
- سطح دیگوکسین، ولی حداقل ۶ ساعت پس از دوز؛ وگرنه گمراه‌کننده است.
- منیزیم، کلسیم، کراتینین — و داروی تداخلی را پیدا کن.
- آتروپین ۰٫۵–۱ mg برای برادی‌کاردی علامت‌دار.
- Fab در آریتمی تهدیدکنندهٔ حیات یا هیپرکالمی.
دو مسمومیت متفاوت
| حاد | مزمن | |
|---|---|---|
| زمینه | بلع عمدی · کودک · گیاه انگشتانه | سالمند تحت درمان + محرک جدید |
| علائم گوارشی | برجسته — استفراغ شدید | خفیف، بی‌اشتهایی |
| پتاسیم | بالا | طبیعی یا پایین |
| علائم عصبی | کمتر | گیجی، دلیریوم، دید زرد |
| سطح سرمی | بسیار بالا | ممکن است در محدودهٔ درمانی باشد |
| تشخیص | آسان | اغلب از دست می‌رود |
مسمومیت مزمن، تشخیص از دست‌رفته است
سالمند با تهوع، بی‌اشتهایی، خستگی و گیجی — تابلویی که به‌راحتی به کهولت، دلیریوم یا عفونت نسبت داده می‌شود.
در هر سالمند با این تابلو که دیگوکسین می‌خورد، سطح را بگیر و محرک را بگرد: نارسایی تازهٔ کلیه، دهیدراتاسیون، هیپوکالمی، یا داروی جدید.
محرک‌های شایع مسمومیت مزمن
| عامل | مکانیسم |
|---|---|
| نارسایی کلیه (حتی خفیف) | کاهش دفع |
| هیپوکالمی | افزایش اتصال دیگوکسین به پمپ — سمیت در سطح طبیعی |
| هیپومنیزیمی، هیپرکلسمی | تشدید سمیت |
| آمیودارون، وراپامیل، دیلتیازم، کینیدین | افزایش سطح |
| ماکرولیدها، ایتراکونازول | افزایش سطح |
| دیورتیک‌ها | هیپوکالمی + کاهش حجم |
| کهولت، کاهش وزن | کاهش حجم توزیع |
ECG
قانون کلی: تحریک‌پذیری بالا + هدایت مهارشده
تقریباً هر آریتمی‌ای ممکن است — اما الگوی مشخصه این است:
- تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک AV
- تاکی‌کاردی بطنی دوجهتی (bidirectional VT) — تقریباً پاتوگنومونیک
- ریتم جانکشنال تسریع‌شده · فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی آهسته و منظم
- برادی‌کاردی سینوسی · بلوک AV در هر درجه
- اکتوپی بطنی مکرر
فرورفتگی گودی‌شکل ST، مسمومیت نیست
اثر دیگوکسین (digoxin effect): فرورفتگی مقعر یا «سبیل سالوادور دالی»شکل ST با QT کوتاه، در لیدهای جانبی.
این نشانهٔ مصرف دارو است و در سطح درمانی هم دیده می‌شود. آن را با مسمومیت اشتباه نگیر.
پتاسیم — شاخص کلیدی
پتاسیم بالا یعنی مسمومیت شدید
دیگوکسین پمپ Na⁺/K⁺-ATPase را مهار می‌کند؛ پتاسیم از سلول بیرون می‌ریزد.
در مسمومیت حاد پیش از عصر Fab: پتاسیم زیر ۵ ≈ بقای کامل · ۵ تا ۵٫۵ ≈ مرگ‌ومیر متوسط · بالای ۵٫۵ ≈ مرگ‌ومیر بسیار بالا.
پس پتاسیم، اندیکاسیون Fab است — نه فقط عددی که باید پایین بیاید.
کلسیم وریدی را نده
در هیپرکالمی ناشی از دیگوکسین، نگرانی «قلب سنگی» است: میوکارد اشباع از کلسیم، با کلسیم وریدی دچار انقباض پایدار می‌شود.
شواهد جدیدتر این خطر را کمتر از تصور قدیمی می‌دانند، اما نیازی به ریسک نیست: درمان درست Fab است، که هم مسمومیت و هم هیپرکالمی را برمی‌گرداند.
در این فاصله: انسولین و گلوکز، سالبوتامول، بی‌کربنات در صورت اسیدوز. هیپرکالمی.
آنتی‌دوت — Fab
اندیکاسیون‌های دیگوکسین Fab
- آریتمی بطنی تهدیدکنندهٔ حیات
- برادی‌آریتمی یا بلوک AV مقاوم به آتروپین
- پتاسیم بیش از ۵ mmol/L در مسمومیت حاد
- بی‌ثباتی همودینامیک
- ایست قلبی (دوز تجربی بالا)
- بلع بسیار بزرگ یا سطح بسیار بالا
دوز
| موقعیت | دوز |
|---|---|
| بیمار ناپایدار / ایست قلبی | دوز تجربی بالا — طبق پروتکل محلی و مشورت فوری با مرکز سموم |
| مسمومیت مزمن علامت‌دار | دوز کمتر، معمولاً چند ویال؛ اثر درمانی دیگوکسین هم برمی‌گردد |
| بر پایهٔ سطح یا دوز بلع‌شده | فرمول‌های استاندارد؛ محاسبه را با داروخانه یا مرکز سموم چک کن |
پاسخ ظرف ۲۰–۹۰ دقیقه دیده می‌شود.
پس از Fab، سطح دیگوکسین را تفسیر نکن
سنجش معمول، دیگوکسین تام (آزاد + متصل به Fab) را اندازه می‌گیرد و کاذباً بسیار بالا می‌شود. تصمیم‌گیری پس از Fab، فقط بالینی و با ECG است.
پس از Fab چه انتظاری داشته باشیم
- هیپوکالمی — پتاسیم به سلول برمی‌گردد؛ پایش و اصلاح کن
- بازگشت فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ سریع — دیگوکسین دیگر کنترلش نمی‌کند
- تشدید نارسایی قلب در بیمار وابسته به اثر اینوتروپ
- در نارسایی کلیه، عود مسمومیت پس از چند روز، چون کمپلکس Fab-دیگوکسین دفع نمی‌شود
درمان حمایتی
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| برادی‌کاردی علامت‌دار | آتروپین ۰٫۵–۱ mg (تا ۳ mg)؛ اگر مؤثر نبود → Fab |
| پیس‌میکر خارجی | فقط پل تا Fab؛ خطر تحریک آریتمی بطنی |
| منیزیم | در آریتمی بطنی، اگر هیپرکالمی یا نارسایی کلیه نداری |
| آریتمی بطنی | Fab؛ فنی‌توئین و لیدوکائین درمان‌های خط دوم تاریخی |
| کاردیوورژن الکتریکی | با احتیاط شدید — خطر VF مقاوم؛ انرژی پایین، فقط اگر ناگزیر |
| زغال فعال | در بلع حاد زودهنگام |
| دیالیز | بی‌فایده برای دیگوکسین؛ فقط برای پتاسیم در نارسایی کلیه |
منابع غیردارویی
گیاه انگشتانه (Digitalis / foxglove)، خرزهره (oleander)، گل‌های نرگس وحشی و برخی دمنوش‌های گیاهی، گلیکوزید قلبی دارند.
تابلو مشابه است؛ سنجش سطح دیگوکسین ممکن است منفی یا فقط کمی مثبت باشد، ولی Fab معمولاً مؤثر است (با مشورت سم‌شناس و گاهی دوز بالاتر).
به بلع سمی گیاهی در کودکان و در مصرف دمنوش‌های سنتی فکر کن.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Digoxin and digitoxin — TOXBASE monograph — NPIS (UK) (2026)
- 2023 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation / heart failure drug safety — European Society of Cardiology (2023)
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies — Cardioactive steroids — McGraw Hill (2019)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در مسمومیت حاد با دیگوکسین، کدام متغیر بهترین پیش‌بینی‌کنندهٔ مرگ است؟
۲. بیمار با مسمومیت دیگوکسین و پتاسیم ۶٫۸ mmol/L. کدام درمان را نباید بدهی؟
۳. کدام آریتمی تقریباً مشخصهٔ مسمومیت با دیگوکسین است؟
۴. سطح دیگوکسین ۳ ساعت پس از دوز خوراکی گرفته شده و ۴ ng/mL است. تفسیر؟
۵. چرا همودیالیز در مسمومیت با دیگوکسین بی‌فایده است؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.