◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- درد نامتناسب با معاینه = فاسئیت نکروزان تا خلافش ثابت نشده.
- مرز قرمزی را با خودکار علامت بزن و ساعت بنویس — پیشرفت سریع، تشخیصی است.
- در شک جدی: جراح را همان لحظه خبر کن — منتظر تصویربرداری نمان.
- کشت خون، لاکتات، CK، و مسیر سپسیس.
- آبسه را بگرد — سونوگرافی کنار تخت از معاینه حساس‌تر است.
- در سلولیت ساده، بالا بردن اندام و علامت‌گذاری مرز، نیمی از درمان است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد شدید و نامتناسب با یافته‌های پوستی.
- پیشرفت سریع طی ساعت‌ها.
- بولای هموراژیک، نکروز پوست، یا بی‌حسی روی ناحیه.
- کرپیتاسیون یا گاز در تصویربرداری.
- تصویر سپتیک یا شوک نامتناسب با ظاهر پوست.
- درگیری پرینه (گانگرن فورنیه) یا صورت و گردن.
طیف عفونت بافت نرم
| سلولیت | آبسه | نکروزان | |
|---|---|---|---|
| بافت | درم و زیرجلد | مجموعهٔ چرک محصور | فاسیا و بافت عمقی |
| درد | متناسب با ظاهر | موضعی، نوسان‌دار | نامتناسب، شدید |
| پیشرفت | روزها | روزها | ساعت‌ها |
| تصویر سیستمیک | خفیف تا متوسط | معمولاً خفیف | سپتیک، نامتناسب با پوست |
| درمان | آنتی‌بیوتیک | تخلیه | جراحی اورژانس |
عفونت نکروزان بافت نرم
تشخیص بالینی و جراحی است — نه رادیولوژیک
منتظر CT یا MRI نمان. تصویربرداری می‌تواند طبیعی باشد و تأخیر، مرگ‌آور است.
در شک جدی، جراح را همان لحظه خبر کن. تشخیص قطعی در اتاق عمل گذاشته می‌شود: فاسیای خاکستری و بی‌خون، نبودِ مقاومت به انگشت (finger test)، و ترشح کدر «آب ظرف‌شویی».
نشانه‌ها — به‌ترتیب زمانی
| مرحله | یافته |
|---|---|
| زودرس | درد شدید و نامتناسب · تورم منتشر · تب · تصویر سپتیک |
| میانی | سفتی چوبی بافت · ادم فراتر از مرز قرمزی · تاول |
| دیررس | بولای هموراژیک · بی‌حسی پوست · نکروز · کرپیتاسیون |
بی‌حسی روی ناحیهٔ دردناک، نشانهٔ بدی است
یعنی اعصاب پوستی از بین رفته‌اند — بیماری پیشرفته است.
و پیشرفت سریع مهم‌ترین سرنخ است: مرز قرمزی را علامت بزن و ساعت بنویس. گسترش قابل مشاهده طی ساعت‌ها، تشخیصی است.
عوامل خطر
دیابت · چاقی · الکلیسم · سرکوب ایمنی · بیماری عروق محیطی · تزریق مواد · تروما یا جراحی اخیر · آبله‌مرغان در کودکان · NSAID (می‌تواند علائم اولیه را بپوشاند).
امتیاز LRINEC
بر پایهٔ CRP، گلبول سفید، هموگلوبین، سدیم، کراتینین و گلوکز.
ابزار کمکی است، نه ابزار رد کردن
امتیاز پایین، تشخیص را رد نمی‌کند. در بیمار با تصویر بالینی مشکوک، امتیاز پایین نباید مانع تماس با جراح شود.
مدیریت
- تماس فوری با جراحی — پیش از تصویربرداری.
- احیا و مسیر سپسیس.
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف شامل پوشش بی‌هوازی و گرم‌منفی، طبق پروتکل محلی؛ در شک به استرپتوکوک گروه A یا کلستریدیوم، افزودن کلیندامایسین (مهار تولید توکسین) معمول است.
- دبریدمان جراحی اورژانس و کامل — درمان قطعی.
- بازبینی و دبریدمان مجدد، معمولاً هر ۱۲ تا ۲۴ ساعت.
- ICU؛ ایمونوگلوبولین وریدی در موارد منتخب با مشورت.
گانگرن فورنیه (Fournier's gangrene) شکل پرینه‌ای همین بیماری است و همان مسیر را دارد.
سلولیت
تشخیص بالینی: قرمزی، گرمی، تورم و درد، معمولاً یک‌طرفه و با مرز نامشخص.
سه کاری که اغلب فراموش می‌شوند
۱. علامت‌گذاری مرز با خودکار + نوشتن ساعت — تنها راه عینی ارزیابی پاسخ.
۲. بالا بردن اندام — به‌اندازهٔ آنتی‌بیوتیک مؤثر است.
۳. یافتن درِ ورود: ترک بین انگشتان (قارچ پا)، زخم، اگزما، نیش حشره. بدون درمان آن، سلولیت عود می‌کند.
تقلیدکننده‌های سلولیت
| تقلیدکننده | سرنخ |
|---|---|
| درماتیت استاز وریدی | دوطرفه، مزمن، خارش‌دار، بدون تب |
| DVT | تورم کل اندام، بدون قرمزی واضح |
| نقرس و آرتریت سپتیک | درگیری مفصل، محدودیت حرکت |
| لنفادم | مزمن، بدون التهاب حاد |
| درماتیت تماسی | خارش، مرز مطابق تماس |
| اریتم مهاجر (لایم) | ضایعهٔ حلقوی، سابقهٔ گزش کنه |
سلولیت دوطرفهٔ هم‌زمان، نادر است
قرمزی دوطرفهٔ پاها تقریباً همیشه درماتیت استاز است، نه سلولیت. درمان آنتی‌بیوتیکی مکرر این بیماران، خطای شایعی است.
درمان
- خوراکی در بیمار پایدار، بدون نشانهٔ سیستمیک قابل توجه.
- وریدی در: تصویر سپتیک · پیشرفت سریع · درگیری صورت · سرکوب ایمنی · شکست درمان خوراکی · بیمار شکننده.
- انتخاب دارو طبق پروتکل محلی (پوشش استرپتوکوک و استافیلوکوک).
- درمان درِ ورود، به‌ویژه قارچ بین انگشتان.
آبسه
تخلیه، درمان است — نه آنتی‌بیوتیک
سونوگرافی کنار تخت از معاینه حساس‌تر است و وجود مجموعهٔ مایع را تأیید می‌کند.
برش و تخلیه (incision and drainage) درمان اصلی است. آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی در آبسهٔ محصور، شکست می‌خورد.
آنتی‌بیوتیک را اضافه کن اگر: سلولیت گسترده اطراف · تصویر سیستمیک · سرکوب ایمنی · درگیری صورت یا دست · آبسهٔ بزرگ یا متعدد.
پس از تخلیه: شست‌وشو، بررسی نیاز به پک کردن، و پیگیری — به‌ویژه در دیابتی و سرکوب‌ایمنی.
آبسه‌هایی که به اتاق عمل می‌روند
پرینه و پری‌آنال (خطر گسترش عمقی و فورنیه) · فضاهای عمقی دست · گردن و کف دهان (خطر راه هوایی) · آبسهٔ بزرگ یا چندحفره‌ای · بیمار بدحال.
اینجا تخلیهٔ کنار تخت کافی نیست.
پیش از ترخیص
- مرز علامت‌گذاری شده و بیمار می‌داند گسترش آن یعنی بازگشت.
- بازبینی ظرف ۴۸ ساعت — در اورژانس، درمانگاه، یا پزشک خانواده.
- درِ ورود درمان شده است.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: تب، گسترش سریع، درد نامتناسب، یا بدحالی → فوراً برگردد.
- در دیابتی، کنترل قند و معاینهٔ پا.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing (NG141) — NICE (2019)
- IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections — Clinical Infectious Diseases (2014)
- The LRINEC score for distinguishing necrotizing fasciitis — Critical Care Medicine (2004)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- IDSA — Skin and Soft Tissue Infections guideline
- NICE NG141 — Cellulitis and erysipelas
- Necrotizing Soft-Tissue Infections, NEJM review
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مهم‌ترین نشانهٔ زودرس فاسئیت نکروزان چیست؟
۲. امتیاز LRINEC در تشخیص فاسئیت نکروزان چه نقشی دارد؟
۳. در بیمار با شک قوی به فاسئیت نکروزان، درمان قطعی چیست؟
۴. در سلولیت ساده، کدام اقدام ساده بیشترین کمک را می‌کند و اغلب فراموش می‌شود؟
۵. مرد ۶۰ سالهٔ دیابتی با درد شدید پرینه، تب و تصویر سپتیک، با یافتهٔ پوستی مختصر. تشخیص؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.